Nome:
Morada
Local
Código Postal
Profissão
Email (facultativo)
Página da internet
Data nascimento
Telefone
Fax
Telemovel
Jóia de inscrição (25 euros)
Quota anual (15 euros) ano 2000 ano 2001 ano 2002 ano 2003 ano 2004 ano 2005
Forma de Pagamento
Directamente Envio Cheque CTT/Vale Correio
Junto envio cheque/vale nº no valor de sobre à ordem de Escort Club de Portugal
A importância deverá ser enviada para: Escort Club de Portugal Apartado 36 3300 Arganil
Possui um Ford Escort? Sim Não Modelo? mkI mkII mkIII mkIV outro Série 1100 Outro 1300 1300 GT Sport Twin Cam Mexico 1600 Sport RS 1600 RS 1800 RS 2000 Ano de fabrico
Data
Os dados fornecidos pelo preenchimento desta ficha serão mantidos no maior sigilo de acordo com a legislação aplicável e destinam-se exclusivamente a permitirem um contacto mais facilitado com os sócios
Declaro estar interessado em ser sócio do Escort Club de Portugal de acordo com os Estatutos em vigor